	(앞쪽)
장애인 기능경기 대회 참가 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
구 분	[ ] 지방장애인기능경기대회	[ ] 발달장애인기능경기대회	[ ] 전국장애인기능경기대회
[ ] 개인	[ ] 단체	참가 직종
신청인	성 명	주민등록번호		사 진 (3.5×4.5cm)
주 소	장애유형
전화번호 ( ) -	중증여부	[ ]중증 [ ]경증
휴대전화:	E-mail
보조공학기기 사용여부	[ ]예	[ ]아니오	기기명:
단체	단체명	단체 전화번호
주소
직장	직장명	근무부서	직위
주 소	전화번호
입금 계좌	은행명	계좌번호(본인명의)	예금주
입상 경력	국제장애인기능올림픽대회	년	직종	위
전국장애인기능경기대회	년	직종	위
❏ 선택 작성란(취업지원을 희망하는 경우에 한하여 작성합니다.)
현재 직업 상태	[ ] 취업 [ ]자영 [ ]재학 [ ]훈련 [ ]치료 [ ]기타
보유 국가 기술자격명: ( 년 월 취득)
최종 학력	학교명	전공	재학기간 (년, 월)	상태
~	[ ]졸업 [ ]중퇴 [ ]재학
직업 훈련	기관명	직종	훈련기간 (년, 월)	상태
~	[ ]수료 [ ]중퇴 [ ]재학
직업 경력	사업체명	직종	직무내용	근무 기간 (년, 월)
			~
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「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제26조의2, 같은 법 시행령 제22조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의4제1항에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 이사장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 다음의 어느 하나에 해당하는 서류 1. 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 또는 같은 법 시행규칙 제9조에 따른 장애인 증명서 2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제101조제1항 전단에 따른 국가유공자증 또는 같은 조 제2항에 따른 국가유공자임을 확인하는 서류 3. 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」 제86조제1항 전단에 따른 보훈보상대상자증 또는 같은 조 제2항에 따른 보훈보상대상자임을 확인하는 서류 4. 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 「장애인복지법」 제32조제3항에 따른 장애 진단 자료 및 같은 조 제6항에 따른 장애 정도에 관한 정밀 심사 자료 5. 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 따른 중증장애인에 해당함을 증명할 수 있는 서류(「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 1부(중증장애인인 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당자 확인사항	주민등록등(초)본, 통장사본, 장애인 증빙서류(복지카드(앞, 뒤), 중증장애인 확인서 등)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

장애인 기능경기대회를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

한국장애인고용공단에서는 장애인 기능경기대회와 관련하여 아래와 같이 최소한의 필수 개인정보를 수집·이용하고 있습니다. 이를 위해「개인정보 보호법」제15조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
(필수항목) 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 계좌번호, 은행명, 예금주	·대회 참가자 명단 확인 및 등록 ·대회 관련 정보 제공 ·대회기간 상해보험 가입 ·입상자의 일부 국가기술자격의 필기 또는 실기 면제 자격 부여 ·수당지급 및 기타 법령상 의무이행 ·입상확인서 등 증명서 발급 ·입상자의 사후관리	·준영구	□
(선택항목) 단체 정보, 직장 정보, 입상경력, 학력정보, 훈련정보, 직업경력 정보

□ 고유식별정보 및 민감정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 고유식별정보 및 민감정보의 항목	고유식별정보 및 민감정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
주민등록번호	·참가자격 및 신분확인 ·참가자 확인, 증명서 발급, 사후관리 등을 위한 정보 조희	·준영구	□
장애유형 중증여부		·준영구	□

※ 주민등록번호는 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령 제82조의2에 의거하여 수집·이용 등 처리가 가능합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 동의하지 않으실 경우 신청에서 제외됩니다.

본인은 상기 내용을 충분히 안내받고 이해하였음을 확인합니다.

20   년    월    일

성명 :                  (서명 또는 인)

한국장애인고용공단 이사장 귀하